ЗАЯВКА 
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий 
общественным объединениям научных работников в целях развития 
их научно-просветительской, научно-исследовательской 
и педагогической деятельности 

1	Описание мероприятий общественного объединения научных работников, на которые запрашивается субсидия 
(не более 650 знаков)		
2	Сведения о претенденте на получение субсидии	
2.1	Полное (сокращенное) наименование претендента 
на получение субсидии		
2.2	Дата регистрации юридического лица (и историческая дата образования, если возможно)		
2.3	ИНН / КПП / ОГРН		
2.3	Почтовый адрес		
2.4	Наименование должности, Ф.И.О., ученая степень, ученое звание руководителя 
(уполномоченного лица) 		
2.5	Статус объединения 
(организации, ассоциации) 
(городское, региональное, общероссийское, международное)		
3	Описание общественного объединения научных работников	
3.1	Направление деятельности 
с кратким описанием 
(не более 650 символов) 	научно-просветительская		
		научно-исследовательская		
		педагогическая		
3.2	Количество членов общественного 
объединения научных работников, человек 	до 35 лет		35-50 лет		Всего	
		50-60 лет		старше 60 лет 			
3.3	Количество членов высшей квалификации общественного объединения научных работников (кандидаты, доктора наук, члены государственных академий наук), человек 		
4	Общая планируемая стоимость организации и проведения мероприятий, рублей		
4.1	Размер запрашиваемой субсидии, рублей 		

Перечень документов, прилагаемых к заявке:
(в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий общественным объединениям научных работников в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности)

Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество контактного лица 		
Телефон		
Электронная почта		

Настоящим подтверждаем, что на дату подачи заявки не имеем просроченной задолженности по уплате налогов в бюджеты всех уровней и/или государственные внебюджетные фонды.
Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора 
на предоставление субсидий общественными объединениями научных работников 
в целях развития их научно-просветительской, научно-исследовательской и педагогической деятельности ссылаться в публикуемых (размещаемых) за счет средств субсидии материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.
(за исключением материалов, которые были опубликованы претендентом на получение субсидии до утверждения победителей настоящего конкурсного отбора)

Руководитель претендента
на получение субсидии
(уполномоченное лицо)				(подпись, Ф.И.О.)
М.П.